ტიკი – ჩვევა თუ დაავადება

რა არის ტიკი

ტიკი ეწოდება ამა თუ იმ ჯგუფის კუნთების უნებლიე და სწრაფ განმეორებით მოძრაობას. ის სხეულის სხვადასხვა ნაწილში შეიძლება აღმოცენდეს, ჩვენი ცნობიერისგან დამოუკიდებლად. ტიკის გამოხატულებაა თვალების ხამხამი, მხრების აჩეჩვა, კისრის მოძრაობა, თითების მოძრაობა და სხვა. როგორც წესი, ტიკი ბავშვთა ასაკში იჩენს თავს და უმრავლეს შემთხვევაში უკვალოდ ქრება, თუმცა ზოგიერთ შემთხვევაში მომდევნო ასაკშიც შეიძლება შენარჩუნდეს.

ზოგადად, მოძრაობის პათოლოგიების ორ კატეგორიას განარჩევენ. პირველ კატეგორიას წარმოადგენს ჰიპერკინეზიური მოძრაობითი დარღვევევები, რომელთაც მიეკუთვნება ტიკები, სტერეოტიპული მოძრაობები, ქორეული მოძრაობები, მიოკლონუსი, დისტონია, ტრემორი. ჰიპერკინეზიისთვის დამახასიათებელია გადაჭარბებული კუნთური მოძრაობა. მეორე კატეგორიას წარმოადგენს ჰიპოკინეზიური მოძრაობითი დარღვევები, რომელთაც მიეკუთვნება ბრადიკინეზია, აკინეზია, კუნთების რიგიდულობა. ჰიპოკინეზიისთვის დამახასიათებელია დაქვეითებული კუნთური მოძრაობა.

განარჩევენ მოტორულ და ვოკალურ ტიკებს, მათ შემდეგ სახეებს:

ა) მარტივი მოტორული ტიკები. ეს არის კუნთების სწრაფი, უეცარი და უმიზნო მოძრაობები, როგორებიცაა თვალის ხამხამი, თვალის ტრიალი, თვალების ან პირის ფართოდ გაღება, სახის კუნთების მოძრაობა, მხრის მოძრაობა, ხელის მოძრაობა. მოტორული ტიკებიდან ყველაზე ხშირია თვალის და პირის ტიკები, სიხშირით მომდევნოა კისრის და კიდურების ტიკები, ყველაზე იშვიათი კი ტერფის და  ლავიწშუა ტიკებია. მარტივი მოტორული ტიკები იყოფა კლონურ, დისტონიურ და ტონურ ტიკებად. კლონური ტიკი არის უეცარი, სწრაფი და ხანმოკლე მოძრაობა (მაგალითად, თვალის ხამხამი, თავის კანტური). დისტონიური ტიკი არის ნელი მოძრაობა, რომელიც პათოლოგიურ პოზას განაპირობებს (მაგალითად, თვალების აქაჩვა, თვალების დახუჭვა, პირის გაღება, კბილის კრაჭუნი). ტონური ტიკი არის კუნთების იზომეტრული შეკუმშვა (მაგალითად, მუცლის ან კიდურების კუნთის დაჭიმვა).

ბ) რთული მოტორული ტიკები. ეს არის უფრო ნელი უნებლიე მოძრაობები, რომლებიც შედარებით რთულ მოქმედებებს წარმოადგენს. მაგალითად, საგნების ხელით მოსინჯვა, ფეხების ბაკუნი, ხტომა, ფეხების და ხელების ქნევა, უხამსი ჟესტები ან შეუფერებელი შეხება.

გ) მარტივი ვოკალური ტიკები. ეს არის სწრაფი და უეცარი ხმოვანი გამოვლინებები, რომლებიც გამოწვეულია ცხვირის, პირის ღრუს, ხახის, ხორხის და სასუნთქი კუნთების უნებლიე შეკუმშვით. მათ სხვაგვარად ფონურ ტიკებსაც უწოდებენ. ასეთი ტიკებია სრუტუნი, ყელის ჩაწმენდა-ჩახველება, ცხოველის ხმის იმიტაცია, ენის წკლაპუნი.

დ) რთული ვოკალური ტიკები. ეს არის სიტყვების, ფრაზების ან წინადადებების უნებლიე წამოძახილი. რთულ ვოკალურ ტიკებს მიეკუთვნება: კოპროლალია ანუ უცენზურო, უხამსი სიტყვების ან ფრაზების უნებლიე წამოყვირება და ექოლალია ანუ სხვისი ნათქვამის ზუსტი განმეორება. კოპროლალიაზე ტიკების 8-17% მოდის და ის როგორც წესი 15 წლის ასაკისთვის იჩენს თავს. ხშირად საზოგადოება ამ გამოვლინებებს ამორალობად მიიჩნევს, სინამდვილეში კი ეს ტიკებია.

მენტალური დაავადებების დიაგნოსტიკური და სტატისტიკური სახელმძღვანელო (DSM-5) განსაზღვრავს ტიკების ხუთ კლინიკურ ფორმას: 1. გარდამავალ ტიკურ დარღვევას, 2. ქრონიკულ მოტორულ და ვოკალურ ტიკურ დარღვევას, 3. ტურეტის სინდრომს, 4. სხვა სპეციფიკურ ტიკურ დარღვევას და 5. არასპეციფიკურ ტიკურ დარღვევას. პირველი სამისთვის დამახასიათებელია ის, რომ 18 წლის ასაკამდე იწყება და არ არის დაკავშირებული ფიზიოლოგიურ თუ ჯანმრთელობის მდგომარეობებთან.

1. გარდამავალი ტიკური დარღვევა. ბავშვების დაახლოებით 18%-ში გვხვდება და უპირატესად ადრეულ ბავშვობაში იჩენს თავს, თუმცა შეიძლება გამოვლინდეს 18 წლამდე ნებისმიერ ასაკში. ბიჭებში 3-4-ჯერ უფრო ხშირია, ვიდრე – გოგონებში. ხასიათდება მარტივი და რთული მოტორული ან/და ვოკალური ტიკებით, რომლებიც ყოველდღიურად აღმოცენდება არაუმცირეს 4 კვირის განმავლობაში, მაგრამ არაუმეტეს – 12 თვისა. უფრო გავრცელებულია მარტივი მოტორული ტიკები, უფრო იშვიათია რთული მოტორული და ვოკალური ტიკები. როგორც წესი, ეს მდგომარეობა რამდენიმე კვირიდან რამდენიმე თვემდე გრძელდება და არ ახლავს ქცევითი პრობლემები.
2. ქრონიკული მოტორული და ვოკალური ტიკური დარღვევა. ხასიათდება მარტივი ან რთული მოტორული ან ვოკალური ტიკებით, თუმცა ორივე სახის ტიკი ერთდროულად არ გვხვდება. ტიკი ყოველდღიურად მრავლობითად აღმოცენდება 1 წელზე მეტი ხნის მანძილზე. მთელ ამ პერიოდში ტიკისგან თავისუფალი ინტერვალი შეიძლება იყოს მაქსიმუმ 3 თვე. იწყება 18 წლამდე ასაკში. ამ ფორმისთვის დამახასიათებელია უფრო მძიმედ გამოხატული ტიკები, მათ შორის – ვოკალური.
3. ტურეტის სინდრომი. ქრონიკული მდგომარეობაა (პერიოდული შემსუბუქებებით), რომელიც ხასიათდება რთული მოტორული და ვოკალური ტიკებით. ძალიან იშვიათია სრული გამოჯანმრთელება, თუმცა ხშირად მოზრდილთა ასაკში ტიკური სიმპტომები მსუბუქდება. სინდრომი ხასიათდება რამდენიმე კრიტერიუმით:

კრიტერიუმი A. მრავალჯერადი რთული მოტორული და ვოკალური ტიკები, რომლებიც მონაცვლეობენ ან ერთდროულად აღმოცენდება.

კრიტერიუმი B. ტიკები დღის მანძილზე მრავალჯერ აღმოცენდება შეტევითად, 12 თვეზე ხანგრძლივი დროით, რომლის მანძილზე ტიკებისგან თავისუფალი პერიოდი 3 თვეს არ აღემატება.

კრიტერიუმი C. იწყება 18 წლამდე ასაკში.

კრიტერიუმი D. არ არის გამოწვეული ცენტრალური ნერვული სისტემის ინფექციით ან ინტოქსიკაციით.

ტიკური დარღვევების ბოლო ორი ტიპი – სხვა სპეციფიკური ტიკური დარღვევები და არასპეციფიკური ტიკური დარღვევები – ახალი კატეგორიებია და ისინი არ არსებობდა DSM-4-ში.  

რას აშავებს ტიკი?

ტიკური დარღვევები არ ახდენს გავლენას ბავშვის გონებრივ განვითარებაზე, სწავლისა და სოციალურ უნარებზე. ტიკური დარღვევების მქონე ბავშვებს მომეტებული რისკი აქვს, ტიკების გამო გახდნენ სტიგმატიზების და ჩაგვრის ობიექტები, რაც უარყოფითად აისახება მათ თვითშეფასებაზე. ტიკური დარღვევების მქონე ადამიანი შეიძლება ძლიერ უხერხულობას განიცდიდეს ისეთი მოძრაობების თუ ქმედებების გამო, რომლებიც მისი ნების გარეშე აღმოცენდება. ტიკი იპყრობს გარშემომყოფთა ყურადღებას; მათი ინტერპრეტაცია ხშირად არასწორი, ხოლო რეაქცია კი – მატრავმირებელი. მაგალითად, ზოგჯერ მშობლები ან სხვა უფროსები ამტკიცებენ, რომ ბავშვი ასე იქცევა მათი გაბრაზების ან გამოწვევის მიზნით. შესაბამისად, მუდმივად ტუქსავენ ტიკური დარღვევის მქონე ბავშვს, შეაგონებენ მას, რომ ასეთი ქცევა მიუღებელია. ეს უარყოფითად აისახება ბავშვის ფსიქოლოგიურ მდგომარეობაზე, უჩნდება ბრალეულობის განცდას. თვითშეფასების პრობლემა კი შეიძლება არასასურველად აისახოს ბავშვის ქცევაზე, მოტივაციაზე, სწავლისა და ურთიერთობის ენთუზიაზმზე.

როგორ დიაგნოსტირდება ტიკი?

ტიკის დიაგნოსტირება რთული არ არის და ძირითადად პაციენტის ან/და მისი მშობლების გამოკითხვას, ანამნეზის ინფორმაციას ეყრდნობა. ტიკის დიაგნოსტირება არ საჭიროებს სპეციფიკურ ლაბორატოიულ გამოკვლევებს და თავის ტვინის სკანირებას. საინტერესოა ის, რომ ექიმთან ვიზიტის დროს პაციენტმა შეიძლება არ გამოავლინოს ტიკი, როგორც ამბობენ, „ტიკი შეაკავოს“. ასეთ შემთხვევაში ექიმი პაციენტს ან/და მის მშობლებს სთხოვს, გააკეთონ ვიდეოჩანაწერი, სადაც აღბეჭდილი იქნება ტიკი და წარმოადგინოს შემდეგ ვიზიტზე. ეს საშუალებას მისცემს მას, შეაფასოს ტიკის მახასიათებლები და სიმძიმე.

ტიკი ყველაზე ხშირად იწყება 3-8 წლის ასაკში. პირველი სიმპტომები, როგორც წესი, წარმოადგენს მარტივ მოტორულ ტიკებს – სახის, თავის ან კისრის კუნთების უნებლიე მოძრაობას. თანდათან ტიკი შეიძლება გავრცელდეს სხვა მიმართულებით. ვოკალური ტიკები თავს იჩენს პირველი მოტორული ტიკების გამოვლინებიდან რამდენიმე წლის თავზე და როგორც წესი, წარმოდგენილია მარტივი ვოკალური ტიკებით – ყელის ჩაწმენდა-ჩახველება ან ქსუტუნი.

ითვლება, რომ ტიკების უმეტესობა რამდენიმე თვეში თავისით ქრება, თუმცა ამის დანამდვილებით მტკიცება რთულია, რადგანაც ტიკებზე გრძელვადიანი დაკვირვების კლინიკურ-ეპიდემიოლოგიური მონაცემები მწირია და აი, რატომ: ტიკების ახალი გამოვლენის მქონე პაციენტების კვლევამ აჩვენა, რომ მათი ტიკები ახალი გამოვლენიდან 12 თვის შემდეგაც გაგრძელდა, მაგრამ ბავშვების უმეტესობას ტიკები სუბიექტურად აღარ აწუხებდა. ამდენად, თუ ამის გამო პაციენტები კლინიკაში აღარ დაბრუნდებიან, ეს შეიძლება არასწორად იქნას ინტერპრეტირებული, როგორც ტიკის გაქრობა. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, პაციენტთა უმეტესობას მოზრდილ ასაკში ტიკები სუბიექტურად აღარ აწუხებს. ეს ფაქტი კარგი ამბავია ტიკური დარღვევების მქონე ბავშვებისა და მათი მშობლებისთვის, რომლებიც შფოთავენ ტიკების სამომავლო ბედის თაობაზე.

მიუხედავად იმისა, რომ ტიკის დაწყება, როგორც წესი, ცხოვრებისეული მოვლენებით არ არის გამოწვეული, მისი გამწვავება და სიმძიმის ცვალებადობა შეიძლება კავშირში იყოს გარემო ფაქტორებთან. ტიკები შეიძლება დროებით დამძიმდეს ისეთი ფაქტორების ზემოქმედებით, როგორებიცაა:

• ფსიქოლოგიური ფაქტორები: სტრესი, შფოთვა, ბრაზი;
• ფიზიკური ფაქტორები: გადაღლა, ძილის უკმარისობა, ინფექცია;
• ნივთიერებები: სტიმულატორების, კოფეინის, სტეროიდების, ანტიკონვულსანტების მიღება;
• გარემოს ცვლილება.

ეს დამძიმება, როგორც წესი, გარდამავალია და  ფაქტორის მოხსნის შემდეგ ქრება.

ზოგიერთი გარემო ფაქტორი ამცირებს ტიკების სიხშირეს, ასეთებია:

• ფიზიკური ან გონებრივი აქტივობა (სპორტი, სიმულაციური თამაში და სხვა);
• არასტრესულ ვითარებაში სააზროვნო დავალების შესრულება;
• ძილი.

ტიკური დარღვევების მქონე ადამიანები ხშირად აღწერენ, რომ ტიკის აღძვრის წინ განიცდიან უსიამოვნო შეგრძნებას, რომელიც მცირდება ტიკის შესრულების შემდეგ. ასეთი ფენომენი აღინიშნება ტიკური დარღვევების მქონე მოზარდებისა და მოზრდილების 90%-ზე მეტში და  ბავშვების 37%-ზე მეტში.

სხვადასხვა კვლევამ, მათ შორის გენეტიკურმა კვლევებმა, ნეიროფსიქოლოგიურმა ტესტირებამ და ნეიროვიზუალიზებამ, გამოავლინა ტიკური დარღვევების ზოგიერთი პროგნოსტული ფაქტორი. იმ მოზრდილების კვლევამ, რომელთაც ბავშვობაში ტიკები აღენიშნებოდათ, აჩვენა, რომ ადრეულ ბავშვობაში მძიმედ მიმდინარე ტიკი არ იყო კორელაციაში მოზრდილი ასაკის ტიკების სიმძიმესთან. ამის საპირისპიროდ, გვიანი ბავშვობის მძიმე ტიკები დადებით კორელაციაში აღმოჩნდა ადრეული მოზრდილი ასაკის ტიკების სიმძიმესთან.

ტიკებში შეიძლება აგვერიოს სხვა მოძრაობითი გამოვლინებები. ასეთებია ჩვევები, სტერეოტიპული მოძრაობები, მანერიზმი, კომპულსია, ქორეული მოძრაობები, დისტონია, მიოკლონუსი. ამიტომ აუცილებელია ამ მოძრაობების განსხვავება ტიკებისგან – ტიკის დიაგნოსტირება აუცილებლად გულისხმობს დიფერენციალური დიაგნოზის გატარებას.

ჩვევები ეს ისეთი მოძრაობებია, რომლებიც აღიძვრება გარემოს სტიმულებზე ან კონტექსტებზე საპასუხოდ. ასეთებია მაგალითად, ფრჩხილების კვნეტა, თითის წოვა, თითზე თმის დახვევა.

სტერეოტიპული მოძრაობები ეს არის განმეორებითი არამიზანმიმართული მოძრაობები (მაგ., სხეულის რწევა, თითების კაკუნი, ფეხის ძაგძაგი), რომლებიც წყდება მაშინვე, როგორც კი მოძრაობების მქონე ადამიანის ყურადღებას მივაპყრობთ ამ მოძრაობებზე ან სახელით მივმართავთ. სტერეოტიპული მოძრაობები შეიძლება გამოვლინდეს როგორც ჯანმრთელ ბავშვებში, ასევე ყურადღების დეფიციტისა და ჰიპერაქტიურობის სინდრომის, ობსესიურ-კომპულსიური დაავადების, შფოთვისა და აუტისტური სპექტრის მქონე ბავშვებში. ტიკები და სტერეოტიპული მოძრაობები შეიძლება თანაარსებობდნენ კიდეც. ტიკებთან შედარებით, სტერეოტიპული მოძრაობა უფრო ხანგრძლივია და ნაკლებად იცვლება დროში როგორც ხასიათის, ისე სიმძიმის მიხედვით. სტერეოტიპული მოძრაობები სასიამოვნო, დამამშვიდებელ განცდებს წარმოშობს მაშინ, როცა ტიკები დისკომფორტს და დისტრესს იწვევს. სტერეოტიპული მოძრაობების შემთხვევაში ძალიან შედეგიანია ფსიქოგანათლება და ქცევითი თერაპია, თუმცა მედიკამენტური მკურნალობა – არა.   

მანერულობა ეს არის განმეორებადი და უჩვეულო ჟესტები ან ჩვევები. ის შეიძლება აღინიშნოს, როგორც კლინიკურად ჯანმრთელ, ისე შიზოფრენიით დაავადებულ პირებში. ტიკებისგან განსხვავებით მანერულობა მიზანმიმართული მოძრაობა ან ქმედებაა, რაღაც მიზანს ემსახურება (მაგალითად, იღბლისთვის) და ამდენად რიტუალური ქმედებაა. როგორც წესი, მანერულობა არ საჭიროებს მკურნალობას.

კომპულსიები განმეორებით ქმედებებია, რომლებიც ობსესიური აზრების საპასუხოდ აღიძვრება და ობსესიებით გამოწვეული შფოთვის შემცირებას ემსახურება. ზოგიერთმა ტიკმა შეიძლება მოგვაგონოს კომპულიური ქცევა, თუმცა კომპულსიები, ტიკებისგან განსხვავებით, არა უნებლიე, არამედ მიზანმიმართული-რიტუალური ხასიათის ქმედებებია. კომპულსია და ტიკი შეიძლება თანაარსებობდეს ერთი და იმავე პაციენტის შემთხვევაში.

ქორეული მოძრაობები ეს არის მთელ სხეულში გავრცელებული ურიტმო, უწესრიგო და სწრაფი კუნთოვანი მოძრაობები. ქორეული მოძრაობები  განპირობებულია ნევროლოგიური დარღვევებით, რაც, თავის მხრივ, სხვადასხვა მიზეზით შეიძლება იყოს განპირობებული, როგორებიცაა ინფექციები, აუტოიუმური დაავადება, ტოქსინები, გენეტიკური და მეტაბოლური დაავადებები. ქორეულ მოძრაობებთან შედარებით, ტიკური მოძრაობები უფრო სტრუქტურირებული და პროგნოზირებადია.  

დისტონია არის კუნთების უნებლიე, მდგრადი შეკუმშვები, რაც იწვევს პათოლოგიურ პოზებს ან განმეორებად მოძრაობებს. ფიქრობენ, რომ განპირობებულია თავის ტვინის  ბაზალურ განგლიებში, ნათხემში, ქერქში, ტვინის ღეროსა და თალამუსში სტრუქტურული ცვლილებებით, ასევე ნეიროტრანსმიტერული (განსაკუთრებით, დოფამინური) დისფუნქციით. დისტონიის ყველაზე განმასხვავებელი ნიშანია ბრუნვითი მოძრაობები – ე.წ. სენსორული ტრიუკები (მაგალითად, მოძრაობების მონაცვლეობა ერთი მიმართულებით სწრაფ ბრუნვებსა და საპირისპირო მიმართულებით ნელ ბრუნვებს შორის).

მიოკლონუსი ეს არის მოძრაობის დარღვევა, რომელიც ხასიათდება კუნთების ხანმოკლე, უეცარი და უნებლიე კრუნჩხვებით. ის შეიძლება განპირობებული იყოს ნერვული სისტემის სხვადასხვა უბნის (თავის ტვინის კორტიკალური და სუბკორტიკალური უბანი, ტვინის ღერო, ზურგის ტვინი, პერიფერიული უბნები) ანომალური აქტივობით. ამგვარი აქტივობით შეიძლება გამოწვეულ იქნას კუნთების კრუნჩხვა (დადებითი მიოკლონუსი) ან მდგრადი პოზა (უარყოფითი მიოკლონუსი). მიოკლონუსი ერთი შეხედვით შეიძლება ძნელი გასარჩევი იყოს ტიკისგან, მაგრამ სპეციფიკური კლინიკური ნიშნებით შესაძლებელია მათი ერთმანეთისგან განსხვავება. მიოკლონუსი ძალიან ხანმოკლეა (ტრადიციულად <200 ms ელექტრომიოგრამაზე), არ ექვემდებარება ცნობიერ დათრგუნვას, არ არის პროგნოზირებადი დროისა და სიტუაციის მიხედვით.  

ტიკი შეიძლება იყოს მეორადი: რომელიმე დაავადების თანმხლებ სიმპტომს წარმოადგენდეს. ამიტომ ტიკის დიაგნოსტირებისას უნდა გამოირიცხოს ისეთი პათოლოგიური მდგომარეობები, როგორებიცაა: ჰიპერთირეოზი, ბეტა-ჰემოლიზური სტრეპტოკოკური ინფექცია, ექსტრაპირამიდული მოტორული დარღვევები, ნივთიერებებით ინტოქსიკაცია.

აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ ტურეტის სინდრომის შემთხვევათა 85-88% კომორბიდულია ანუ ის შეუღლებულია მენტალურ დაავადებასთან. ასეთი დაავადებები შეიძლება იყოს ობსესიურ-კომპულსიური დაავადება, ყურადღების დეფიციტისა და ჰიპერაქტივობის სინდრომი, აუტისტური სპექტრის დარღვევები, დეპრესია, შფოთვითი დარღვევები, ძილის დარღვევები, შაკიკი, თვითდაზიანების ქცევით მიმდინარე მდგომარეობები. ტურეტის სინდრომის  მქონე პაციენტების 2%-ში აღინიშნება კვებითი ქცევის დარღვევა – ანორექსია ან ბულიმია. ისევე როგორც ტიკური დარღვევების მქონე სხვა პირებს, ტურეტის სინდრომის მქონე ადამიანებსაც კარგი სოციალური უნარები აქვთ, თუმცა მენტალურ დაავადებებთან კომორბიდულობის საფუძველზე შეიძლება მნიშვნელოვნად დაზარალდეს სოციალური ფუნქციები და ზოგადად, ცხოვრების ხარისხი.

როგორია ტიკების გავრცელების სიხშირე?

ტიკების გავრცელების ზუსტი მაჩვენებლის განსაზღვრა რთულია, რადგან ტიკური დარღვევების მქონე ბევრი ადამიანი არ აცნობიერებს, რომ ტიკი აღენიშნება ან აცნობიერებს და არ მიმართავს ამის გამო სპეციალისტს. ეპიდემიოლოგიური კვლევები აჩვენებს, რომ ტიკი აღენიშნება სკოლამდელი ასაკის ბავშვთა საშუალოდ 25%-ს. ამასთან, ბიჭებში უფრო ხშირია, ვიდრე – გოგონებში. სკოლებში ჩატარებულმა მასშტაბურმა კვლევამ აჩვენა, რომ სულ მცირე ერთი მოტორული ტიკი აღენიშნება პირველკლასელების 47%-ს, ხოლო მეექვსეკლასელების – 15%-ს. ბავშვთა ასაკში ტიკების საერთო პრევალენტობა განისაზღვრა 19-24%-ით. აუტისტური სპექტრის აშლილობის მქონე ბავშვების 22%-ში აღინიშნება ქრონიკული მოტორული ტიკები, ხოლო 11%-ში – ტიკური დარღვევის დიაგნოზი. რაც შეეხება მოზრდილებს, აქ პირველადი ტიკური აშლილობა იშვიათია. მოზრდილთა ასაკში ტიკების დაწყება, როგორც წესი, დაკავშირებულია ნეიროფსიქიატრიულ მდგომარეობებთან, თავის ან პერიფერიულ ტრავმასთან, ბაზალური განგლიების ინსულტთან, აივ ინფექციასთან, ნეიროლეფსიურ და ანტიეპილეფსიურ გვერდით მოვლენებთან, კოკაინის მოხმარებასთან.

რა ვიცით ტიკების ეტიოლოგიაზე?

სხვადასხვა კვლევებით ნაჩვენებია ტიკური დარღვევების დროს თავის ტვინის კორტიკო-სტრიატულ-თალამური და ნეიროტრანსმიტერული (დოფამინი, სეროტონინი, გაბა) ცვლილებები. ტიკების ეტიოლოგია მულტიფაქტორიულია და მასში განიხილავენ გარემო ფაქტორების, გენეტიკური ფაქტორებისა და იმუნოლოგიური ფაქტორების როლს.

გარემო ფაქტორები. ტიკური დარღვევების განვითარებაზე მოქმედი კონკრეტული გარემო ფაქტორები ბოლომდე ნათელი არ არის. არსებობს კვლევები, რომლებიც საუბრობენ პრენატალურ და პერინატალურ ფაქტორებზე. კერძოდ, ნაჩვენებია ქრონიკული ტიკური დარღვევების კორელაცია ორსულობის პერიოდში ცხოვრებისეულ სტრესთან, მწეველობასთან, ალკოჰოლისა და კანაფის მოხმარებასთან, პირველ ტრიმესტრში ძლიერ ტოქსიკოზთან. ნაჩვენებია ასევე ქრონიკული ტიკური დარღვევების კორელაცია ახალშობილის დაბალ წონასთან. სხვა კვლევებმა აჩვენა, რომ მშობლების მენტალური დაავადებები (განსაკუთრებით – დედის) დაკავშირებული იყო მათ შვილებში ტურეტის სინდრომისა და ქრონიკული ტიკური დარღვევების რისკთან. არ იქნა დადგენილი ტიკის განვითარების კორელაცია თვითონ ბავშვის სტრესულ გამოცდილებასთან.

გენეტიკური ფაქტორები. ტურეტის სინდრომის მქონე პაციენტების ოჯახების გენეტიკურ-სეგრეგაციულმა ანალიზმა აჩვენა ავტოსომურ-დომინანტური მემკვიდრეობითობის როლი. ტყუპების მეთოდით ჩატარებული კვლევებით გამოვლინდა, რომ ტიკების მიხედვით კონკორდანტულობა მონოზიგოტურ ტყუპებში (ერთი კვერცხუჯრედიდან განვითარებული ტყუპები) 77%, ხოლო დიზიგოტურ ტყუპებში (სხვადასხვა კვერცხუჯრედიდან განვითარებული ტყუპები) – 23% იყო. ეს ნიშნავს იმას, რომ მონოზიგოტური ტყუპების 77%-ში, როცა ერთ ტყუპისცალს აღენიშნება ტიკები, მეორესაც აღენიშნება, ხოლო იგივე დამთხვევა დიზიგოტურ ტყუპებში მხოლოდ 23%-ია. მონოზიგოტურ ტყუპებს იდენტური გენები აქვთ და ამიტომ მათში რაიმე ნიშნით მაღალი კონკორდანტულობა, ამ ნიშნის გენეტიკურ ბუნებაზე მიუთითებს. რაც შეეხება ტურეტის სინდრომს, აქ კონკორდანტულობა მონოზიგოტურ ტყუპებში შეადგენდა 53%-ს, ხოლო დიზიგოტურ ტყუპებში – 8%-ს. სხვა კვლევების მიხედვით, ტიკური დარღვევების კონკორდანტულობა მონოზიგოტურ ტყუპებში 94%-ს უახლოვდებოდა მაშინ, როცა დიზიგოტურ ტყუპებში 56% იყო. კვლევებმა აჩვენა ასევე, რომ იმ პირების პირველი მუხლის ნათესავებში, რომელთაც ტიკური დარღვევები აღენიშნებათ, ტიკების რისკი უფრო მაღალია, ვიდრე მეორე და მესამე მუხლის ნათესავებში. 

გამოვლენილია ტიკურ დარღვევებზე პასუხისმგებელი გენები და მათი მუტაციები:

• მე-7 ქრომოსომის 7q35-q36 უბანზე განთავსებულია გენი-CNTNAP2, რომელიც პასუხისმგებელია ნერვული სისტემის კალიუმის არხების ფუნქციონირებაზე;
• X-ქრომოსომის Xp22.32-p22.31 უბანზე ლოკალიზებული გენის-NLGN4 ეგზონების ინსერცია. ეს გენი უკვე ცნობილია, როგორც ისეთ მდგომარეობებზე პასუხისმგებელი, როგორებიცაა აუტისტური სპექტრის დარღვევები, ყურადღების დეფიციტისა და ჰიპერაქტივობის სინდრომი, დასწავლის დარღვევები, შფოთვითი დარღვევები, დეპრესია.
• მე-13 ქრომოსომის 3q31.1 უბანზე ლოკალიზებული გენი-SLITRK1, რომლის პროდუქტი ცენტრალური ნერვული სისტემის ტრანსმემბრანული სასიგნალო ცილაა. ეს გენი წარმოადგენს აგრეთვე ობსესიურ-კომპულსიური მდგომარეობის და შიზოფრენიის ერთ-ერთ კანდიდატ გენს.
• მე-15 ქრომოსომის 15q21.2 უბანზე ლოკალიზებული გენი-HDC, რომელიც კოდირებს L-ჰისტიდინ-დეკარბოქსილაზას, რომელიც პასუხისმგებელია ჰისტიდინის მეტაბოლიზმზე. ამ გენის მუტაციამ შეიძლება განაპირობოს ტიკების და ტურეტის სინდრომის განვითარება ჰისტამინერგული ნეიროტრანსმისიის დარღვევის გზით.

იმუნოლოგიური ფაქტორები. ტურეტის სინდრომის ზოგიერთ შემთხვევაში გამოვლენილი იქნა ცენტრალური ნერვულ სისტემის აუტოიმური პროცესები, რაც სავარაუდოდ სტრეპტოკოკური ინფექციის შედეგია. პირველად 1978 წელს გამოქვეყნდა 11 წლის პაციენტის შემთხვევა, რომელსაც სტრეპტოკოკური ინფექციის შემდეგ განუვითარდა მძიმე და მკურნალობისადმი რეზისტენტული ტიკები. 1992 წელს გამოქვეყნდა ორი ბავშვის შემთხვევა, რომელთაც ასევე განუვითარდათ ტიკური სიმპტომები სტრეპტოკოკური ინფექციის შედეგად. ეს შემთხვევებიც რეზისტენტული იყო მედიკამენტური მკურნალობისადმი. მოგვიანებით ჩატარებული კვლევის შედეგებით, რომლითაც ტიკური დარღვევების მქონე 150 ბავშვი შეისწავლეს, ნაჩვენებია ანტისტრეპტოლიზინი-O-ის ტიტრის მატება და მისი კორელაცია ტიკის სიმძიმესთან. მიუხედავად კვლევებისა, რომელთა საფუძველზე ვარაუდობენ, რომ ტვინის ბაზალურ განგლიებში სტრეპტოკოკური ინეფექციით განპირობებული აუტოიმუნური პროცესები შეიძლება იყოს ტიკურ დარღვევებზე პასუხისმგებელი, ამ დრომდე არ არსებობს ამ ჰიპოთეზის ცალსახა დადასტურება.

როგორ ვუმკურნალოთ ტიკებს?

ტიკების მიმდინარეობიდან და პროგნოზიდან გამომდინარე პაციენტების უმეტესობას არ სჭირდება სპეციალიზებული მკურნალობა. ამ მხრივ თვითონ პაციენტის, მისი ოჯახის, სკოლის და საზოგადოების  ფსიქოგანათლება სავსებით საკმარისია. თუ ტიკი გამოხატულია მძიმედ, დისკომფორტს უქმნის პაციენტს, ართულებს მის ყოველდღიურ ცხოვრებას და ურთიერთობებს, უქვეითებს თვითშეფასებას, მაშინ საჭირო ხდება თერაპიული ჩარევა. ასეთი ჩარევა ინტერდისციპლინურია და გულისხმობს პედიატრი-ნევროლოგის, ფსიქიატრის, ფსიქოლოგის, ქცევითი თერაპევტის, სოციალური მუშაკის მონაწილეობას.

მკურნალობის დაგეგმვა ეფუძნება ტიკური დარღვევის შეფასებას: მისი სიხშირის, სიმძიმის, სხვა მენტალურ მდგომარეობებთან შეუღლებულობის ანალიზს. ტიკის სიმძიმის შეფასებისთვის გამოიყენება სტანდარტული შკალა – Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS), რომელიც ტიკური დარღვევის შეფასების ინსტრუმენტია როგორც ბავშვებსა და მოზარდებში, ისე – მოზრდილებში.

ტიკური დარღვევების მკურნალობაში გამოიყენება ქცევითი ფსიქოთერაპია, ხოლო საჭიროების შემთხვევაში – მედიკამენტური მკურნალობაც.

ქცევითი თერაპია

ამერიკის ნევროლოგიის აკადემია (AAN) ტიკური დარღვევების პირველი რიგის მკურნალობის სახით რეკომენდაციას უწევს ქცევით ფსიქოთერაპიას, კერძოდ – ტიკების კომპლექსურ ქცევით ინტერვენციას (comprehensive behavioral intervention for tics – CBIT). ის აბსოლუტურად უსაფრთხოა, არ აქვს გვერდითი მოვლენები და შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც მოზრდილებთან, ისე – ბავშვებთან. ეს მიდგომა პაციენტს ეხმარება ტიკების გაცნობიერებაში, მათ შემცირებასა და ზოგიერთ შემთხვევაში – სრულად დაძლევაში. კვლევამ აჩვენა, რომ ამ თერაპიული მეთოდის გამოყენება ტიკური დარღვევების მქონე პაციენტებთან სამჯერ უფრო შედეგიანია სტანდარტულ ფსიქოთერაპიებთან შედარებით.

ტიკების კომპლექსური ქცევითი ინტერვენციის (CBIT) მუშაობის პრინციპი რამდენიმე საფეხურს მოიცავს:

1. ტიკის გაცნობა-გაცნობიერება. თერაპიის პირველი ნაბიჯია საკუთარი ტიკის გაცნობა, გაცნობიერება და იმის ამოცნობა, თუ როდის აღიძვრება ის. ამ გაცნობიერების გამოსამუშავებლად თერაპევტი პაციენტს სთხოვს, რომ თერაპიული სესიის მიმდინარეობისას რამდენჯერაც ტიკი განუვითარდება, იმდენჯერ ასწიოს თითი. თერაპევტი კი იმ ტიკებზე ასწევს თითს, რომლებიც პაციენტს შეუმჩნეველი დარჩება.
2. ტიკამდელი განცდის/ქცევის გამოვლენა. პაციენტს ეძლევა დავალება, რომ ყურადღება მიაპყროს ნებისმიერ ქცევას ან განცდას, რომელსაც ის ტიკის გამოვლინებამდე ექვემდებარება. ეს შეიძლება იყოს კუნთებში დაჭიმულობის, ჩხვლეტის ან სხვა უსიამოვნო შეგრძნება. პაციენტს ეძლევა დავალება, დადგეს სარკის წინ, რათა დააკვირდეს ტიკურ და ტიკამდელ გამოვლინებებს.
3. კონკურენტული რეაქციის დასწავლა. კონკურენტული ქმედება ეხმარება პაციენტს შეანელოს და დაძლიოს ტიკის განვითარება. მაგალითად, თუ პაციენტის ტიკი მხრის აჩეჩვაა, რომელიც ჩვეულებრივ ერთ მხარს შეეხება, მაშინ თერაპევტი მას ასწავლის, რომ მხარი ოდნავ დაბლა დაიჭიროს, რაც ხელს შეუშლის მხრის აჩეჩვას. ზოგიერთი ვოკალური ტიკის დროს, როგორიცაა ყელის ჩაწმენდა-ჩახველება, თერაპევტი გვირჩევს ცხვირით ჩასუნთქვას და პირით ამოსუნთქვას. პაციენტს კი, რომელიც კისრის ტიკის გამო თავს ყოველთვის მარჯვნივ ხრის, თერაპევტი ურჩევს, რომ თავი ოდნავ მარცხნივ დახაროს. თუ პაციენტებს შეუძლიათ გამოიყენონ ეს სტრატეგიები ყოველ ჯერზე, როცა ტიკის მოახლოებას იგრძნობენ, ტიკის “სურვილი” საბოლოოდ გაქრება. კონკურენტული რეაქცია უნდა შევინარჩუნოთ სულ მცირე ერთი წუთის განმავლობაში ან მანამ, სანამ ტიკისკენ სწრაფვა მნიშვნელოვნად არ შემცირდება ან არ გაქრება.
4. არ ვლაპარაკობთ ტიკზე. რაც უფრო მეტად კომენტირებენ, განიხილავენ და ყურადღებას აქცევენ ტიკს, მით უფრო ძლიერდება ის. მაგალითად, თუ შენს გვერდით მდგომს მხრის ტიკი აქვს, ამის საპასუხოდ ნუ მოუთათუნებ მას მხარზე ხელს და ნუ დაუმასაჟებ მხარს. ოჯახის და გარემოცვის დავალებაა, რაც შეიძლება დააიგნორეთ მისი ტიკი. ეს არ ნიშნავს, რომ არ კითხოთ ბავშვს, როგორი დღე ქონდა სკოლაში, თუმცა გააკეთეთ ეს ისე, რომ არ განიხილოთ საკუთრივ ტიკი.
5. ფიზიკური აქტივობა. ფიზიკური ვარჯიში ყურადღების საუკეთესო გადამტანია, საუკეთესო ანტიტიკია. ფსიქოთერაპევტი პაციენტებს ურჩევს ისეირნონ ველოსიპედით, ირბინონ, იცურონ. ნაკლებადენერგიული აქტივობებიდან მიმართონ რეზინის ბურთის შეკუმშვას, ძერწვას, გაფერადებას, დღიურის წარმოებას.
6. სხვა კონკურენტული რეაქციების იმპროვიზირება. თერაპევტი წაახალისებს პაციენტს, რომ თვითონ შეიმუშავოს ოპტიმალური კონკურენტული რეაქციები, რომლებიც ყველაზე უკეთ მუშაობს მის ტიკზე. ცნობილია არაერთი შემთხვევა, როცა პაციენტმა თვითონ მოიფიქრა საუკეთესო კონკურენტული რეაქცია საკუთარი ტიკისთვის.
7. სხვა სასარგებლო ქცევები. პაციენტი და მისი ოჯახის წევრები გამოცდიან და ირჩევენ ისეთ ქცევებს, რომლებიც ეხმარება ტიკის შენელებას. მაგალითად, როცა პაციენტს ყელის ჩაწმენდა-ჩახველების ტიკი აქვს, რომელსაც წინ უძღვის შფოთვა, ის ეუფლება სუნთქვით ტექნიკას, თან აქვს წყალი, რომელსაც მოსვამს ხოლმე ტიკისწინა განცდის გაჩენის შემთხვევაში. თუ ტიკი ფეხებში აღიძვრება, პაციენტს ურჩევენ ნაკლებადრბილ ფეხსაცმელს, რათა ტერფები უკეთ იგრძნოს, ეს ხელს შეუწყობს ტიკის შემცირებას. პაციენტებს, რომლებიც ტიკების გახშირებას რომელიმე გარემოში მოხვედრას უკავშირებენ (მაგალითად, ბავშვს ტიკები უხშირდება სკოლიდან შინ დაბრუნების შემდეგ), ურჩევენ, რომ ასეთ გარემოში შესვლამდე გააკეთონ სუნთქვითი და კუნთების მოდუნების სავარჯიშოები.

ტიკური დარღვევების სამკურნალოდ ეფექტიანია ჯგუფური ქცევითი თერაპიაც. ჯგუფური თერაპია, ინდივიდუალურისგან განსხვავებით, ეკონომურია და ამასთან, გულისხმობს ისეთი სასარგებლო ფაქტორის მოქმედებას, როგორიც ჯგუფის წევრების ურთიერთგაზიარება და მხარდაჭერაა. ხელმისაწვდომია აგრეთვე ტიკური დარღვევების გადაჭრაზე მიმართული ინტერნეტ-პროგრამები. მაგალითად, „TicHelper“ არის ინტერაქტიული, თვითმართვადი, 8-კვირიანი ონლაინ-პროგრამა სასკოლო ასაკის ბავშვებისთვის. პროგრამა ბავშვებს და მათ მშობლებს საშუალებას აძლევს დაეუფლონ ტიკების მართვის ტექნიკებს.

მედიკამენტური მკურნალობა

მედიკამენტურ მკურნალობას მიმართავენ ორ შემთხვევაში:

1. როცა ქცევითი თერაპია უშედეგოა ან შეუძლებელია მისი ჩატარება;
2. როცა ადამიანს აღენიშნება ისეთი სიმძიმის ტიკები, რომლებიც საჭიროებს დაუყოვნებელ ჩარევას.

მედიკამენტური მკურნალობის დროს გამოიყენება პირველი რიგის და მეორე რიგის მედიკამენტები. პირველი რიგის მედიკამენტებს იყენებენ საშუალო სიმძიმის ტიკების შემთხვევაში, მეორე რიგის მედიკამენტებს კი – მძიმე ტიკების და იმ შემთხვევებში, როცა ტიკები რეზისტენტულია პირველი რიგის მედიკამენტების მიმართ. პირველი რიგის მედიკამენტები წარმოადგენს ალფა-2-ადრენერგული აგონისტებს. ეს ჯგუფი ეფექტურია როგორც საშუალო სიმძიმის ტიკების, ისე ყურადღების დეფიციტისა და ჰიპერაქტივობის სინდრომის დროს. მეორე რიგის მედიკამენტები წარმოადგენს დოფამინის რეცეპტორულ ბლოკატორებს (ტიპიურ ან ატიპიურ ნეიროლეპტიკებს), რამდენადაც ტიკების პათოგენეზში დადგენილია დოფამინერგული სისტემის ანომალური აქტივობა.

მკურნალობა იწყება მცირე დოზებით ოპტიმალური დოზის მიგნებამდე. როცა ტიკური სიმპტომები მიწყნარდება, ექიმებმა შეიძლება განიხილონ მედიკამენტის მოხსნის საკითხი. მედიკამენტის მოხსნის შესახებ გადაწყვეტილება მიღებულ უნდა იქნას მაშინ, როცა პაციენტის ფიზიკური და ფსიქოლოგიური მდგომარეობა კარგია და მას არ აქვს სტრესული პერიოდი.

ფარმაკოლოგიური მკურნალობის სხვა მიდგომებიდან აღსანიშნავია ბოტულინური ტოქსინის ინექცია კუნთში, რაც ამცირებს ტიკურ სიმპტომებს. ბოტულინური ტოქსინი აფერხებს პრესინაფსური დაბოლოებებიდან ნეიროტრანსმიტერების გამოყოფას (განსაკუთრებით, აცეტილქოლინის). ხმოვან იოგებში ბოტულინური ტოქსინის ინექცია ამცირებს ვოკალურ ტიკებს. უნდა აღინიშნოს, რომ ბოტულინური ტოქსინით მკურნალობა გამოიყენება მძიმე მოტორული ტიკების შემთხვევაში, რომლებსაც თვითდამაზიანებელი შედეგი შეიძლება ქონდეს (მაგალითად, კისრის განმეორებითი მოხრა).

ტიკების სამკურნალოდ განიხილება ტვინის ღრმა სტიმულაცია, რაც გულისხმობს ტვინის სამიზნე უბნების ელექტრულ სტიმულაციას. ამ მიდგომის გამოყენებას სიფრთხილით ეკიდებიან შესაძლო გვერდით მოვლენებთან დაკავშირებით. განსხვავებულია მონაცემები მის შედეგიანობასთან დაკავშირებითაც. ზოგიერთი ავტორები მიუთითებენ, რომ ტვინის ღრმა სტიმულაციის შედეგიანობა ტიკების შემთხვევებში 8-92% ფარგლებში მერყეობს. ზოგიერთი კვლევა კი ამტკიცებს, რომ შედეგიანობა 50%-ზე მეტია. საჭიროა ამ მიმართულებით კვლევის გაგრძელება ოპტიმალური სამიზნე უბნებისა და პარამეტრების დასადგენად, მეთოდის სარგებელისა და რისკების გასაზომად.  

მართალია, ტიკების მიზეზით ჰოსპიტალიზაცია ძალზედ იშვიათია, თუმცა მოძრაობის დარღვევების ჩივილებით სამედიცინო დაწესებულებაში მოხვედრილ პაციენტთა დაახლოებით 5%-ს აღენიშნება სიცოცხლისთვის საშიში ტიკები, რომლებსაც ავთვისებიან ტიკებსაც უწოდებენ. ასეთი ტიკები, მაგალითად, როგორიცაა კისრის ჰიპერექსტენზია, ჩვენებაა პაციენტის ჰოსპიტალიზაციისთვის. მათი მკურნალობა რთული ამოცანაა და კომპლექსურ მიდგომას მოითხოვს.

წყარო:

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8199885

https://www.brainandlife.org/the-magazine/online-exclusives/nondrug-methods-for-treating-tourette-syndrome-tics

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/tics-and-tic-disorders